１．サークル名（全角）

２．サークル名よみがな（全角ひらがな）

３．代表者名（全角）

４．代表者名よみがな（全角ひらがな）

５．郵便番号（半角）

６．住所（全角）

７．電話番号（半角）

８．ｅメールアドレス（半角）

９．ｅメールアドレスをイベントカタログへ掲載（可／不可）

１０．ホームページＵＲＬ

１１．ホームページＵＲＬをイベントカタログへ掲載（可／不可)

１２．申込スペース（１ＳＰ:3000円／２ＳＰ:6000円）

１３．電源使用（有り：1000円）

１４．振込日

１５．配置ジャンル１（カクカク／そうでもない／丸い）

１６．配置ジャンル２（機械／そうでもない／生物）

１７．ジャンル補足

１８．合体希望サークル名（合体希望時のみ記入）

１９．コメント（カタログに掲載します。２００文字まで）



個人情報取得目的（プライバシー･ポリシーに基づき追加）
　ペパコン準備会はイベント「ペパコン」を開催するため次の目的で個人情報を収集します。
　　　・主催者からの連絡
　　　・サークルの配置
　　　・パンフレットの作成